Bu təyyarə qəzası, pilotlara hər yerdə pilotlara istiqamətli rəhbərlik və məsləhət təklif etməkdə, gediş prosedurları, gecə uçan təhlükələr , ərazi idarəsindəki uçuşlar , VFR / IFR boşluqları və uçuş xidmətlərinin mütəxəssislərinin rolu da daxil olmaqla bir sıra mövzularda xəbərdarlıq etməlidir. uçuş.
NTSB qəza hesabatına əsasən , Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 təyyarəsi (Hawker 800-in köhnə versiyası) 16 mart 1991-ci ildə Brown Field Bələdiyyə Hava Limanından qaldırıldıqdan sonra dağa düşdü. İki pilot və səkkiz sərnişin yeddi qrup üzvü və ölkənin superstar Reba McEntire qrupundan bir menecer də daxil olmaqla öldürüldü. McEntire, həmçinin onun meneceri olan əri ilə yanaşı, növbəti səhər uçarkən gecəni San Diego şəhərində keçirmək qərarına gəldi.
Uçuş, San-Dieqonun B sinfi B hava sahəsinin kənarında yerləşən Brown Field-dan Amarillo, Texasa qədər davam edən bir yanacaq dayanması kimi xidmət edən bir alət uçuş planı üzərində işləməlidir.
Maraqlı olaraq, pilot uçuş xidmətinin mütəxəssisinə hava limanından ən yaxşı şəkildə necə yola çıxdığına dair bir dəfə deyil, üç dəfə danışdı.
Uçuş xidməti mütəxəssisi ilə ilk söhbət zamanı pilot IFR uçuş planını təqdim etdi. Yerli saat təxminən 11.20 idi və pilot hava limanını VFR altında qaldırmağı və havadan kənar bir dəfə onun IFR rəsmiləşdirilməsini soruşdu.
Pilot pilotu gediş proseduru ilə tanış olsa və pilotun "Xeyr, həqiqətən deyil" dediyini soruşdu. Uçuş xidməti mütəxəssisi pilotun məlumatını ötürmək üçün gediş prosedurlarını aramağa cəhd etdi və orada prosedurları harada yerləşdirmək barədə bəzi qarışıqlıqlar oldu. Nə pilot, nə də briefer onları tez tapa bilmədi. Nəticədə pilot, proseduru yanaşma çizelgelerinde özünü araştıracağını təyin etdi.
Təxminən saat 11: 53-də pilot yenidən uçuş xidmətinin mütəxəssisini çağırıb və mütəxəssis tərəfindən istinad edilən standart alətin gediş prosesini tapa bilmədiyini bildirdi. Söhbət zamanı SID-in terminal əməliyyatlar kitabının STAR (standart terminallar) bölməsində yerləşdiyi və prosedurların pilotun oxunduğu müzakirə edildi. Pilot, lazım olan bütün olduğunu və telefonla zəngini sona çatdığını ifadə etdi.
Pilot tərəfindən saat 12.28-də uçuş xidmətinə üçüncü bir çağırış edildi və bu dəfə pilot, B sinfi B hava sahəsinin sərhədinə aparacaq bir IFR gediş prosesinin istifadəsini sorguladı. Pilot bilirdi ki, VFR pilotu kimi standart alətin gediş prosedurunu istifadə edərək, B sinfi B hava məkanına daxil olmaq üçün rəsmiləşdirmə tələb olunduğundan problemli ola biləcəyi üçün B sinfi B hava məkanında olmağı bacardı.
Son telefon zəngi zamanı pilot həmin prosedur barədə mütəxəssisləri soruşaraq, VFR-dən ayrılmaq niyyətində olduğunu xatırladaraq, o, ehtimal ki, yalnız şimal-şərqə doğru yola çıxmalı və VFR-nin 3000 metrdən aşağı olmasını təklif etməlidir. Briefer razılaşdı ki, "Bəli, əminəm ki, bu yaxşı olacaq".
Uçuş xidməti mütəxəssisi nə də pilot hava limanının şərq hissəsinin yüksələn ərazisini nəzərə almırdı və onların heç biri aerodromun şərq sahilində yerləşən minimum məsafənin (məsafə) 7,600 fut Pilot uçmaq üçün seçdiyi 3000 metr hündürlükdə. Bu sektor üçün VFR minimum təhlükəsizliyi hündürlüyü 6,900 fut idi.
Pilot, Brown Field'da Runway 8-ə yola salındı. Yaxınlıqdakı hava limanında havanın açıq olduğu bildirildi, görünüş ən az 10 mil idi və küləklər sakit idi.
Şahidlər bildirirlər ki, buludlar qəza sahəsinin ətrafında 4 min metrə yaxın ola bilərdi. Uçuşdan təxminən bir dəqiqə sonra təyyarə, onun IFR rəsmiləşdirilməsini tələb etmək üçün yanaşma nəzarət qurğusu ilə əlaqə saxladı və onun rəsmiləşdirilməsinin həyata keçirildiyi deyildi, lakin gözləmə rejimində və nəzarətçi onu sistemə qaytarırdı. Təyyarənin San Isidro dağlarına atəş etməsi təxminən 3,300 metr yüksəkliyində, ATC tərəfindən cığır kodu verildikdən sonra anlar. VFR seksiyasına görə dağın zirvəsi təxminən 3,550 fut-dir.
Tədqiqatçıların sözlərinə görə, təyyarə qanadları dağın üstünə çırpılıb və bir neçə dəfə sürüşərək, geniş ərazidə dağıntıları səpələyib. NTSB hesabatında qəzanın səbəbi ola bilər: "Pilotun düzgün olmayan planlaşdırılması / qərarı, pilotun dağlıq ərazilərdə uyğun yüksəklik və təmizliyin təmin edilməməsi və uçuşun müvəffəqiyyətlə izlənməməsi üçün copilotun çatışmazlığı. Qəza ilə əlaqədar amillər: pilotun aşağı hündürlükdə gediş, qaranlıq, dağlıq ərazi, həm də pilotun coğrafi sahə ilə tanış olmaması barədə soruşduqdan sonra preflight brifinqi zamanı uçuş xidmətinin mütəxəssisi tərəfindən verilən ərazi məlumatlarının kifayət qədər olmaması və copilotun təyyarə ilə tanışlıq. "
Bu qəza, bütün pilotların gecə, xüsusilə də tanımadığı ərazilərdə VFR və ya IFR-dən gedərkən ehtiyatlı olmağına dair ehtiyatlı bir nağıldır. Əgər bu pilotlar yerə IFR rəsmiləşdirilməsi üçün vaxt ayırdılarsa və ya bir IFR yanaşma və ya gediş chartində minimal sektor yüksəkliyinə (MSA) nəzər salmaq üçün bir an çəkildilərsə və ya bir VFR chartı o gecə 10 həyat qurtardı.
Qəzadan sonra müstəntiqlər hava gəmisinin gündüz saatlarında uçduqdan sonra pilotların ətraf ərazilərdən nəyi bilmədiklərini anlamaq üçün təyyarə operatorunu danışıblar. Bu məlumatlara görə flightafety.org saytından tədqiqatçılar pilotların VFR seksiyalı xəritələri olduqları halda, təyyarəni idarə edən Duncan Aircraft Sales şirkətinin sahibindən soruşurlar. Cavab, bəlkə də təəccüblü deyil, bəlkə də ehtiyatsız bir təhlükəsizlik mədəniyyətinin nümayəndəsi: "Bu lənətüllə jet materialı, biz VFR xəritələrini daşımırıq."